bp
Днес ще се опитаме да се ориентираме в морето от лекарства за високо кръвно налягане. По какво се различават едно от друго, кой и как трябва да ги приема. Хипертонията е болест, която трябва да бъде лекувана последователно и, уви,
цял живот
Основната цел на лечението е не бързото понижаване на кръвното налягане, а поддържането му на едно постоянно ниво и предотвратяване на повишаването му. И ако някой очаква да постигне резултат, прилагайки курс на лечение с инжекции дибазол, това ще е
груба грешка
На първо място от страна на лекарите, които все още продължават да го прилагат. Та нали това лекарство престава да действа много скоро, след като пациентът се прибере вкъщи от ДКЦ-то, където са му поставили инжекцията. И ако през нощта пациентът получи инсулт, не трябва да обвиняваме лекарството, което просто не е създадено да поддържа постоянни нива на кръвното налягане. Привеждаме този пример, за да стане по-ясно каква е същността на проблема.
Хипертонията – това не са само цифрите на тонометъра, които вълнуват пациента, а система от усложнения в организма: промени в сърцето и съдовете, в органите, в които се намират тези съдове – мозъка, бъбреците и очите. И когато избираме едно или друго лекарство за лечение, трябва да имаме предвид два важни момента: кои “зайци” може да убием едновременно с един изстрел – едно хапче и как да се избегнат възможните нежелани странични реакции, за да не се получи така, че, лекувайки хипертонията, да влошим протичането на друго съпътстващо заболяване.
Затова самият пациент, в идеалния случай с помощта на лекуващия го лекар, трябва добре да познава особеностите на заболяването си, за да се избере този начин на лечение, който е точно за него.
За съжаление, много от традиционните хапчета, които все още лекарите в ДКЦ-тата си позволяват да предписват,
не отговарят на тези изисквания
Например папаверинът, дибазолът, папазолът и магнезиевият сулфат въобще не трябва да се смятат за лекарства за високо кръвно налягане. И да се лекувате с тях е само загубено време.
Остарели са и толкова популярните напоследък аделфан и кристепин. Това са трикомпонентни лекарства, а колкото повече компоненти има, толкова по-висок е рискът от нежелани реакции.
Един от задължителните им компоненти е резерпинът. Това е невролептик, който се използва при лечението на психични заболявания. Въведен е в състава на лекарствата за хипертония като резултат от неправилното разбиране на теорията на Павлов. Смята се, че когато кората на главния мозък е заета от някои остри проблеми, подкората започва да върши всевъзможни глупости – по-точно – повишава кръвното налягане. По този начин са се опитвали да успокоят нервната система.
Но в този случай очакванията не са се оправдали. Отрицателните ефекти върху мозъка са много повече от възможните ползи.
Не си струва да се използва и външно ефикасният, но съвсем не безопасен клофелин. От криминалната хроника всички вероятно са чули за неговото използване в комбинация с алкохол за престъпни цели. И не е задължително да го изпиете с алкохол. Напълно достатъчно е да пийнете сутринта едно хапче и вечерта, празнувайки рождения си ден, да гаврътнете чаша шампанско…
Клофелинът има и още една опасна особеност. Той трябва да се приема в строго определени периоди от време, дори и едно пропуснато хапче може да доведе до на т. нар. синдром на отмяната: рязко покачване на налягането, с което трудно се справят дори и лекарите от Бърза помощ.
Често за лечение на хипертония се използват диуретици
Показани са предимно за жени-хипертонички в менопауза, които през сутрин, особено ако вечерта са хапнали нещо солено или са изпили много вода, имат отоци: подпухнали очи, пръсти … Не ви съветваме да пиете популярния фуросемид. Той рязко влошава качеството на живот, тъй като няма да можете да се отдалечите от тоалетната за дълго време. Много по-добре е да използвате по-евтиния и действащ по-меко хипотиазид – 1-2 таблетки дневно на гладен стомах. При това, той задържа калция при жените и по този начин предпазва от остеопороза в прериода на менопауза.
Не се препоръчва обаче на хора, болни от диабет. Най-добрият препарат от тази група е арифонът (аналози – индапамид, индап). Той е малко по-различен по структура и не е опасен за хората, болни от диабет. Взема се веднъж на ден, което също е удобно.
Хипертонията на всеки пациент е различна
Ако хипертонията при даден пациент се отличава с високо горно налягане, обременена от исхемична болест на сърцето, тахикардия или аритмия, има бъбречен произход, ще помогнат лекарствата от групата на бета-блокерите. Ще кажем веднага, че те са много ефикасни. Но много от болните може да се разтревожат от доста дългия списък с възможни нежелани реакции. Въпреки това всички тези ефекти са предвидими и ако се избере най-подходящия продукт,
отрицателните въздействия могат да бъдат избегнати
Например медикаментите може да предизвикат забавяне на пулса. Но при наличие на тахикардия при исхемична болест на сърцето – това е всъщност и нашата цел. Просто трябва да изберете подходящата доза: пулсът трябва да е между 50 до 60 удара в минута. И ако лекарят, с цел да се презастрахова, назначи по-ниска доза, а пулсът си остава 80 удара в минута, това означава само едно нещо: пациентът си хвърля парите на вятъра за лекарства, които не вършат работа.
Някои лекарства от тази група са противопоказни при пациенти с астма и обструктивен бронхит. Но не всички. Сега се появиха т. нар. селективни бета-блокери, които нямат такива недостатъци и може би има смисъл да се използват. Това са конкор (бисопролол), локрен (бетаксолол), метопролол, карведилол (дилатренд). Те, между другото, както се доказва от проведените изследвания,
понижават риска от инфаркт,
предотвратяват пристъпите на стенокардия. При това приемът им е улеснен: метопролол – 2 пъти на ден, другите – веднъж на ден.
Атенололът обаче не оправдава очакванията – не бе доказано, че е в състояние да лекува и да понижава смъртността при пациентите, страдащи от високо кръвно налягане.
С тази група успешно се конкурират по лечебния си ефект така наречените инхибитори АПФ. Вярно е, че те имат една особеност:
действието им при мъжете е по-ефикасно
При жените, разбира се, също понижават кръвното налягане, но не проявяват почти никакви защитни свойства. При това те не трябва да се приемат по време на бременност.
Лекарствата, които са описани по-долу, макар и да се причисляват към една и съща група,
действат напълно различно
Например веропамил (изоптин, феноптин) намалява главно горната граница на налягането и действа на пулса, а коринфар разширява кръвоносните съдове, понижава долните граници на налягането, а понякога дори предизвика тахикардия. Около това лекарство, което често се е предписвало на пациентите в началото на 90-те години, е имало и скандал. В редица издания се появиха статии, в които се твърдеше, че това е лекарство-убиец. Грандиозният скандал принуди учените още веднъж да анализират действието на коринфара. И наистина се оказало, че това лекарство при определени обстоятелства може да доведе до увеличаване смъртността на пациентите. В резултат на това беше решено да не се прилага за лечение на хронични заболявания и да се използва само за овладяване на хипертонична криза или пристъпи на стенокардия – с хапче под езика. В такива случаи то действа безотказно. Затова е желателно хипертониците да разполагат с това лекарство в домашната си аптечка, но да го използват само ако е абсолютно необходимо.
ВПРОЧЕМ!
Сега има и усъвършенствани версии на този препарат. Те са необходими, ако трябва да се понижат долните граници на кръвното налягане, да се разширят съдовете. Те действат на организма доста меко и най-важното, не само за дадения момент, както техните предшественици, но от половин до един ден и затова се приемат 1-2 пъти на ден. Един от най-добрите от тази серия е норваск (амлодипин). Той е доста скъп. Неговият аналог – амлотоп, е много по-евтин и не е с нищо по-лош. Обичайната доза за прием – 10 мг веднъж дневно.
По неизвестни причини у нас се използва много рядко дилтиазем. Той, така да се каже, е по средата между горните две лекарства. Страничните ефекти при него не са много. Ако е необходимо лечение с препарати от тази група, най-добре е да изберете тези.
За съжаление,
хипертонията рядко идва сама – много често се съпътства от други заболявания
Лекарите говорят за комбинацията, наречена “смъртоносен квартет”. Участници в него са хипертонията, диабетът, нарушаване на липидния метаболизъм и затлъстяването от мъжки тип, когато мазнините не се натрупват в областта на бедрата, а около стомаха. На всички етапи от този “квартет” едновременно може да повлияят лекарствата физиотенз и албарел. Въпреки това, на много от лекарите не са известни.
Ще назовем и друго лекарство, необходимо на мъжете хипертоници, страдащи освен това и от аденом на простатата – кардура (доксазозин). Той има добър ефект и улеснява живота на тези пациенти, твърдяj европейски специалисти.
На финала да подчертаем: в борбата срещу високото кръвно налягане от съществено значение е
постоянното и стриктно приемане на медикаментите
Това е както при грипа – с аспирин може да свалим температурата, но вирусът ще остане … Така че не си струва да се живее от криза до криза. Изборът на подходящо лечение може значително да подобри качеството на живот на пациента и да го направи пълноценен.
Съвременно лечение на артериалната хипертония
Д-р Сотир Марчев
В настоящата статия искам да отбележа какво се е променило в лечението на артериалната хипертония през последните години.
Някога:
Целта беше да понижим артериалното налягане.Започвахме лечение, ако артериалното налягане бе над някаква стойност напр. над 160/95 mm Hg. Целяхме постигане на друга фиксирана стойност напр. под 140/90 mm Hg. Медикаментите се оценяваха по това, колко намаляват артериалното налягане.
Основата промяна която настъпи е че се промени целта на лечението. Ако някога целта беше да понижим артериалното налягане, сега целта е пациентът да е жив и здрав, или по-стриктно казано: основната цел на терапията е намаляване на общия риск на пациента от сърдечно – съдова болестност и смъртност. В момента има три утвърдени стандарта за лечение на артериалната хипертония – един европейски (от април 2003 г.)1, един американски (от май 2003 г.)2 и последният на Световната здравна организация 3 . И трите стандарта са единодушни по отношение на тази цел.
Затова сега:
Целта е да намалим общия риск. Започваме лечение, ако стойностите на общия риск са над определена стойност. При по-висок риск целим постигане на по-ниски стойности на артериалното налягане. Медикаментите се оценяват по това, колко намаляват общия риск.
Да вземем за пример 18 годишен пациент, с артериална хипертония до 160/95 мм Hg, без други съпътстващи заболявания, без наднормено тегло, без фамилна обремененост, без хиперхолестеролемия. Вероятността той да е жив през идващите няколко години е огромна. Затова оставяме това момче да продължи да води здравословен начин на живот и му назначаваме контролен преглед след няколко месеца.
Обратно, пациентка с артериално налягане 145/92 mm Hg, но със захарен диабет и прекаран миокарден инфаркт има висок риск за сърдечно – съдова болестност и смъртност. Затова при нея веднага започваме активна терапия на артериалната й хипертония, въпреки че нейното артериална налягане е по-ниско от това на момчето преди нея, което сме пуснали без лекарства.
Величината на риска определя и: колко често да контролираме пациента. Доволния пациент се познава по това, че на тръгване пита, кога да дойде на контролен преглед. Верният отговор на този въпрос зависи също от риска по-високорисковите пациенти трябва да се контролират по-често колко време ще продължим с немедикаментозната терапия. Колкото по-рисков е пациента, толкова по-рано преминаваме към медикаментозно лечение.
Как се определя величината на сърдечно – съдовия риск? Съществуват номограми, таблици и компютърни програми с които на базата на пол, възраст, артериално налягане, холостерол, тютюнопушене и др. се определя рискът.
Използва ли някой тези таблици? Аз не познавам такъв. Че “Животът е къс, а изкуството вечно”, не го е казал някой артист за театъра, нито художник за живописта. Казал го е Хипократ за изкуството на медицината. И това да определяме колко рисков пациент седи преди нас, е едно от нещата на които всички ние, лекарите, се учим цял живот.
Тази променена цел на лечението, промени и отношението към възрастните хора. Някога си мислехме, че при възрастните можем да си позволим по-високи стойности на артериалното налягане, спрямо по-младите. Някога даже нормата за възрастните пациенти беше 100 + годините за систолното артериално налягане, а диастолното беше определен процент от систолното. Сега знаем, че възрастните хора имат по-увредени кръвоносни съдове спрямо по –младите и по-висок сърдечно – съдов риск. Затова тяхното артериално налягане трябва да бъде по-стриктно контролирано спрямо по–младите. Накратко казано: добрият кардиолог се опитва да подържа артериалното налягане на родителите си по-ниско от своето собствено.
Възниква въпроса: какви стойности на налягането да целим? Отговорът го е дал А.А. Милн 1926 година пишейки “Мечо Пух”, който казва: “Колкото повече, толкова повече”. Колкото по-рисков пациент имаме пред нас, толкова повече трябва да понижим артериалното му налягане. Колкото повече понижим артериалното му налягане, толкова повече му помагаме. Днес се препоръчва при изолирана артериална хипертония да понижим налягането на пациента под 140/90 mmHg. Ако болният освен тази артериална хипертония има и захарен диабет или и бъбречна недостатъчност – под 130/80 mm Hg. Ако освен артериална хипертония и бъбречна недостатъчност има и протеинурия над 1 гр. за 24 часа – под 125/75 mm Hg. Накратко – колкото пациентът е по-рисков, толкова повече трябва да понижим артериалното му налягане.
Следващата важна промяна настъпила през последните години в терапията на артериалната хипертония е че вече е изоставен някогашния стъпалообразен подход в лечението, който започваше с монотерапия. Сега ако артериалното налягане е с повече от 20/10 mm Hg от желаната цел, се започва с комбинация от два медикамента. Също така днес вече се счита, че систолното артериално налягане е по-важно от диастолното, на което в миналото се обръщаше по-голямо значение. Днес се предпочитат дългодействащи медикаменти. Най-честата грешка в лечението е когато пациентът си премери високи стойности на артериалното налягане и си каже: “Сега по принцип си ми е ред да си взема следващата доза и всичко ще се оправи.” За съжаление понякога дори краткотрайно повишение на артериалното налягане е достатъчно за сърдечно – съдов инцидент. Ние желаем пациентът да взема такива лекарства, които да действат и в момента на приема на следващата доза. Най-добре да имат остатъчен ефект дори болният да пропусне един прием. Има ли значение кой точно медикамент ще използваме? Кое е важно – само постигнатият резултат или е важно и средството с което е постигнат? За щастие вече знаем отговорът на този въпрос на базата на проучването ALLHAT4. В това най-голямо досега проучване, сравняващо различни антихипертензивни лекарства участват над 42 хиляди пациента проследени 5 до 7 години. То е изцяло финансирано от американският бюджет и в него не е допуснато фирмено участие. Една група от пациентите е приемала алфа-блокер (доксазозин), друга – тиазиден диуретик (хлорталидон), трета АСЕ- инхибитор (лизиноприл) и четвъртата група – блокер на калциевите канали (амлодипин).
Проучването е така провеждано и медикаментите са така дозирани, че всичките групи да постигнат едно и също артериално налягане. Всяка разлика в болестостта или смъртността между групите би се дължала на използвания медикамент, а не на постигнатия резултат, защото той е един и същ във всичките групи. Като крайно се оказва, че смъртността е еднаква – тоест основното е да се понижи артериалното налягане, но болестността е различна. Например по етични съображения още след третата година е спряно сравнението с доксазозин – пациентите, които са лекувани с този адренергичен блокер по-често развиват сърдечна недостатъчност спрямо пациентите, приемащи хлорталидон, въпреки че двете групи имат еднакво понижено артериално налягане.
По отношение на останалите сравнявани медикаменти се оказва, че смъртността е еднаква – тоест най-важното е да се понижи артериалното налягане, но болестността е различна – най-малко усложнения имат пациентите с тиазиден диуретик. Така вече знаем – има значение кой точно медикамент ще използваме. Тиазидният диуретик е най-добър2. В заключение на проучването ще повторя – най-важното нещо е да се понижи артериалното налягане, но използваното средство също има значение. Защо тогава по българските и чуждите медицински списания виждаме толкова малко реклами на тиазидни диуретици? Причината е финансова. Тиазидните диуретици са известни от отдавна, никой няма патент върху тях и те са много евтини. Хлорталидонът е правилно да се приема по 12,5 мг дневно (например Saluretin по ¼ табл. през ден). Така месечният курс на лечение излиза стотинки. Коя фирма би спечелила сериозни пари продавайки толкова евтин медикамент? Затова непрекъснато виждаме реклами на по-скъпи лекарства. Но това не ни пречи на нас, лекарите да знаем истината – тиазидният диуретик е най-добър2 Достатъчен ли е само тиазиден диуретик? Най-често – не. Много пациенти се нуждаят от 2 или 3 медикамента за да постигнат желаните стойности на артериалното налягане. Кой да е вторият медикамент? Някога преди години лечението на артериалната хипертония започваше с тиазиден диуретик и/или бета-блокер. Дали вторият медикамент да не е бета-блокер? Проучванията в последните години в областта на артериалната хипертония обаче не са в полза на бета-блокерите. Например проучването LIFE имаше дизайн сходен на ALLHAT – пациентите (тук с артериална хипертония и левокамерна хипертрофия) са разделени на две групи – едната е на лечение с бета-блокер (атенолол), а другата на ангиотензинов-блокер – сартан (лосартан). Дозите са такива, че двете групи да имат еднакво постигнато артериално налягане. Въпреки това пациентите на атенолол получава по-често инсулти, спрямо пациентите на лосартан.5
Също така приемащите атенолол по-често развиват захарен диабет спрямо пациентите, при които е блокирана ренин – ангиотензин – рениновата система със сартан.
В резултат на това и други проучвания, бета-блокерите, някогашният цар в лечението на артериалната хипертония, бяха детронирани. “Царят е гол”6. Някога на върха бяха тиазидните диуретици и бета-блокерите. Сега бета-блокерите паднаха надолу, а тиазидните диуретици останаха самотни на върха. Говоря за бета-блокерите при хипертония, не говоря за бета-блокерите при ИБС.
Засега на второ място след тиазидните диуретици най-често се предпочитат АСЕ – инхибиторите при лечението на изолираната артериална хипертония Ако обаче артериалната хипертония се комбинира със сърдечна недостатъчност или захарен диабет или бъбречно страдание АСЕ – инхибиторите се препоръчват1,2 за първи медикамент, дори преди тиазидния диуретик, заради добрият им ефект върху тези съпътстващи заболявания.
Кой АСЕ инхибитор? Зигмунд Фройд (1856 – 1939 г.) е казал: “Бързайте да се лекувате с новите лекарства – те действат само през първата година след откриването им!”, защото на втората година знаем, че те не са нищо особено. Така и ние, лекарите често се увличаме подир поредния нов АСЕ-инхибитор, докато за няколко години му мине модата и дойде следващия…Засега проучванията не дават данни един АСЕ – инхибитор да удължава повече скъсената продължителност на живота при артериална хипертония от друг АСЕ-инхибитор. И никоя фармацевтична фирма не твърди това.
Дългодействащите блокери на калциевите канали (по-рано наричани калциеви антагонисти) също в последните години показват добри резултати в сравнителните проучвания, защото най-важното нещо е да се понижи артериалното налягане, а те го правят много добре. Бързодействащите калциеви антагонисти, както всички краткодействащи антихипертензивни лекарства вече излизат от употреба. Някога основната задача на практикуващия лекар е била да се бори с болката, сега най-често се стремим да понижим артериалното налягане. В бъдещето пред нас основна цел става намаляването на сърдечно – съдовия риск.
- 2003 European Society of Hypertension – European Society of Cardiology guidelines for the management of arterial hypertension. J Hypertens. 2003; 21:1011-1053
- The Seventh Report of the Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure (The JNC VII Report). JAMA. 21 May 2003;289: 2560-2572.
- Guidelines Subcommittee of the World Health Organization: International Society of Hypertension (WHO-ISH) Mild Hypertension Committee. 1999 World Health Organization: International Society of Hypertension Guidelines for the Management of Hypertension. J Hypertens. 1999;17: 151-183.
- ALLHAT Research Group. JAMA. 2002;288:2981-2997.
- Dahlöf B, et al. Lancet. 2002;359:995–1003.
- Andersen HC. The emperor’s new clothes. In Fairy Tales and Stories, vol. 3, 1837.